1. 개요
의료 데이터 제공에 대한 대가로 인센티브를 지급하는 건강보험심사평가원의 요양급여 적정성 평가, 진료의료·회송 중계시스템, 신포괄수가 지불제도 시범사업, 난임 시술 의료기관 평가, 일차의료 만성질환관리 시범사업과 한국보건의료정보원의 전자의무기록시스템 인증제, 전자의무기록 표준화 지원사업, 진료정보교류 사업을 사례 조사 대상으로 선정하였습니다.
동일한 기관에서 사업을 수행하더라도 사업 별로 다른 형태로 인센티브(인프라 구축 비용/수수료)를 지원하였습니다.
국내 인센티브 지급 현황
국내에서 지급하는 인센티브의 형태는 크게 행정비용 지원, 수가 지급 형태로 나누어 집니다.
- 행정비용 지원 형태는 인프라 구축을 위한 투자 비용을 일정 금액으로 일시에 보상하여 주고, 인프라 및 데이터 관리 비용, 자료 제출 비용 등은 업무량(환자 수)에 따라 지급합니다. 사례로는 건강보험심사평가원의 요양급여 적정성 평가, 난임 시술 의료기관 평가 사업과 현재 연구 중인 한국보건의료정보원의 전자의무기록시스템 인증제도 등이 있습니다. - 수가 지급 형태는 인프라 구축을 위한 투자 비용을 별도로 지급하지 않고 인프라 및 데이 터 관리 비용, 자료 제출 비용 등과 합산하여 기본 수가에 일정 비율을 가산하는 형태로 환자 수에 따라 추가 수가를 지급합니다. 사례로는 건강보험심사평가원의 신포괄수가 지불 제도 시범사업, 진료의료·회송 중계시스템과 일차의료 만성질환관리 시범사업 등이 있습니 다.
국내 인센티브 지급 사례
2. 요양급여 적정성 평가
(개요) 건강보험심사평가원은 요양급여 적정성 평가에서 행정자료(진료비 청구자료, 요양기관 현황 자료, 행정안전부의 사망자료)로 자료 수집이 불가능한 경우 요양기관으로부터 별도로 조사표를 수집합니다.
조사표 기반 요양급여 적정성 평가 항목
(수집정보) 조사표를 수집하는 항목에는 급성기 뇌졸중, 관상동맥 우회로술, 수술 예방적 항생제 사용 등이 포함됨. 조사표는 환자 기본 정보, 평가 대상 선정을 위한 정보, 과거 진료 이력, 검사와 시·수술 등 임상적 정보, 합병증 발생과 같은 진료 결과 정보로 구성됩니다.
(수집방법) 현재 e-평가시스템을 통해 환자 정보를 입력하고 있습니다. 건강보험심사평가원은 심사평가체계 개편의 일환으로 2020년부터 2023년까지 평가 항목별로 조사표 표준 서식을 개발하고 e-평가시스템에서 심사평가정보 제출 시스템(e-Form 시스템)으로 자료 수집 채널을 단계적으로 전환할 계획임. 현재 신생아 중환자실, 수혈, 혈액 투석, 마취 항목은 표준 서식을 개발하였으며 의료기관은 평가 표준 서식과 EMR을 매핑하여 전송 프로그램(Agent)을 통해 제출합니다.
(인센티브) 건강보험심사평가원은 2015년부터 의료기관의 자료 제출 부담을 완화하고, 신뢰성이 보장된 평가 자료를 적기에 수집하기 위하여 의료기관이 제출하는 평가 자료에 대하여 행정 비용을 보상합니다.. 의료기관이 제출한 평가 자료에 대하여 신뢰도 점검을 거쳐 정합성이 검증된 자료에 한하여 행정 비용을 보상합니다.
- 행정 비용 보상 금액은 자료제출 비용, 인센티브 및 최저 보상금으로 구성. 문항 수에 따 른 단가는 평가 항목별로 조사표 문항 수의 편차를 고려하여 실제 소요된 작성 시간과 조 사표 1건 당 작성 비용을 추계하여 산정. 전년도 기준 금액에 임금상승률을 반영하여 당 해 연도 기준 금액 설정하고, 구간별로 1,500원 단위로 차등하여 단가를 산정 - 자료 제출 비용은 기관 단위 문항 수와 환자 단위 문항 수의 구간에 따른 단가를 곱하여 산출. 그리고 추가적으로 기한 내 자료 제출하면 2020년도 단가에 10%를 가산하여 지급 하고, EMR과 10개 문항 이상 자동 연계 시에는 평가 항목별로 최초 1회에 한해서 50만원 을 지급 - 평가 항목별로 총 지급액(자료 제출 비용+인센티브)이 5만원 미만에 해당될 경우에는 차 액을 지급하며, 최소 보상 금액은 5만원임 - 2015년부터 지급된 행정 비용과 지급받은 기관 수는 적정성 평가 일정에 따라 차이남. 대 상은 최소 2개 항목부터 최대 11개 항목이 포함되며, 기관 수는 937~1,751개소임. 1년에 지급되는 행정 비용은 최소 7천 700만원에서 약 20억원이며, 2020년 기준으로 요양기관 당 평균 1,429천원이 지급되었음
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